Dokumenty do pobrania
Dokumentacja medyczna
Kserokopia dokumentacji medycznej (poświadczona za zgodność z oryginałem) jest wydawana na podstawie pisemnego wniosku Pacjenta. Wniosek można składać osobiście w Rejestracji lub podpisany i zeskanowany wniosek można przesłać mailowo na adres WYŚLIJ WIADOMOŚĆ .
Wzór wniosku do pobrania w tabeli poniżej.
Czas przygotowania dokumentów do 7 dni roboczych.
Kserokopia dokumentacji medycznej wydawana jest:
- pacjentowi za okazaniem dowodu osobistego
- osobie przez Pacjenta upoważnionej, na podstawie pisemnego upoważnienia i za okazaniem dowodu osobistego
Format | Data publikacji / aktualizacji | Nazwa pliku (kliknij aby pobrać) | Pobierz | Zobacz |
---|---|---|---|---|
2022-02-14 |
Dokumentacja medyczna - Wniosek
ilość pobrań: 538
|
Dokumentacja medyczna - Wniosek 231,04KB | zobacz |
Deklaracja POZ
Aby ułatwić Państwu możliwość zapisania się do naszej przychodni udostępniamy druk deklaracji. Poprawnie wypełnioną deklarację można dostarczyć do nas osobiście lub wysłać pocztą. Wypełniając deklarację wyboru poradni POZ można dokonać wyboru lekarza i pielęgniarki środowiskowo - rodzinnej oraz położnej (w przypadku kobiet bez względu na wiek).
Pacjent ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy, lekarza, pielęgniarki i położnej POZ nie częściej niż trzy razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi na rzecz NFZ opłatę w wysokości 80 zł.
Format | Data publikacji / aktualizacji | Nazwa pliku (kliknij aby pobrać) | Pobierz | Zobacz |
---|---|---|---|---|
2022-02-14 |
Deklaracja POZ położnej
ilość pobrań: 291
|
Deklaracja POZ położnej 403,41KB | zobacz | |
2022-02-14 |
Deklaracja POZ pielęgniarki środowiskowo - rodzinnej
ilość pobrań: 374
|
Deklaracja POZ pielęgniarki środowiskowo - rodzinnej 381,09KB | zobacz | |
2022-02-14 |
Deklaracja POZ lekarza
ilość pobrań: 568
|
Deklaracja POZ lekarza 383,93KB | zobacz |
Upoważnienie jednorazowe do odbioru wyników badań
Uprawnia do jednorazowego odbioru wyników badań w imieniu innej osoby.
Format | Data publikacji / aktualizacji | Nazwa pliku (kliknij aby pobrać) | Pobierz | Zobacz |
---|---|---|---|---|
2022-02-14 |
Upoważnienie jednorazowe do odbioru wyników badań
ilość pobrań: 328
|
Upoważnienie jednorazowe do odbioru wyników badań 106,29KB | zobacz |
Karta dostępu on-line do wyników badań laboratoryjnych
Uprawnia do uzyskania dostępu on-line do wyników badań laboratoryjnych.
Format | Data publikacji / aktualizacji | Nazwa pliku (kliknij aby pobrać) | Pobierz | Zobacz |
---|---|---|---|---|
2022-02-14 |
Karta dostępu on-line do wyników badań laboratoryjnych
ilość pobrań: 438
|
Karta dostępu on-line do wyników badań laboratoryjnych 106,29KB | zobacz |
Zgoda opiekuna prawnego na konsultacje I zabiegi medyczne
Format | Data publikacji / aktualizacji | Nazwa pliku (kliknij aby pobrać) | Pobierz | Zobacz |
---|---|---|---|---|
2022-02-14 |
Zgoda opiekuna prawnego na konsultacje I zabiegi medyczne
ilość pobrań: 178
|
Zgoda opiekuna prawnego na konsultacje I zabiegi medyczne 319,97KB | zobacz |
Oświadczenie pacjenta o prawidłowym przechowywaniu I transporcie szczepionki
Format | Data publikacji / aktualizacji | Nazwa pliku (kliknij aby pobrać) | Pobierz | Zobacz |
---|---|---|---|---|
2022-02-14 |
Oświadczenie pacjenta o prawidłowym przechowywaniu I transporcie szczepionki
ilość pobrań: 389
|
Oświadczenie pacjenta o prawidłowym przechowywaniu I transporcie szczepionki 93,26KB | zobacz |
Skierowanie na badanie lekarskie (wstępne, okresowe, kontrolne)
Wzór skierowania na badania profilaktyczne (wstępne, okresowe, kontrolne) zgodny z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2015r. (Dz.U.2015 poz. 457).
Format | Data publikacji / aktualizacji | Nazwa pliku (kliknij aby pobrać) | Pobierz | Zobacz |
---|---|---|---|---|
doc | 2022-02-21 |
Skierowanie Lekarskie Kwiecień - Wersja DOC
ilość pobrań: 168
|
Skierowanie Lekarskie Kwiecień - Wersja DOC 27,5KB | - |
2022-02-14 |
Skierowanie na badanie lekarskie - Wersja PDF
ilość pobrań: 280
|
Skierowanie na badanie lekarskie - Wersja PDF 76,36KB | zobacz |
Skierowanie na badanie dla celów sanitarno - epidemiologicznych
Format | Data publikacji / aktualizacji | Nazwa pliku (kliknij aby pobrać) | Pobierz | Zobacz |
---|---|---|---|---|
2022-02-14 |
Skierowanie na badanie dla celów sanitarno - epidemiologicznych
ilość pobrań: 580
|
Skierowanie na badanie dla celów sanitarno - epidemiologicznych 99,71KB | zobacz |
Kalendarz szczepień 2022
Format | Data publikacji / aktualizacji | Nazwa pliku (kliknij aby pobrać) | Pobierz | Zobacz |
---|---|---|---|---|
2022-02-23 |
Kalendarz szczepień 2022
ilość pobrań: 189
|
Kalendarz szczepień 2022 278,51KB | zobacz |