Brzeg Dolny 71 319 70 07 Oborniki Śląskie 71 310 20 03
  • Tłumacz języka migowego

Dokumenty do pobrania

Dokumentacja medyczna

Kserokopia dokumentacji medycznej (poświadczona za zgodność z oryginałem) jest wydawana na podstawie pisemnego wniosku Pacjenta. Wniosek można składać osobiście w Rejestracji lub podpisany i zeskanowany wniosek można przesłać mailowo na adres WYŚLIJ WIADOMOŚĆ .
Wzór wniosku do pobrania w tabeli poniżej.
Czas przygotowania dokumentów do 7 dni roboczych.
Kserokopia dokumentacji medycznej wydawana jest:

  1. pacjentowi za okazaniem dowodu osobistego
  2. osobie przez Pacjenta upoważnionej, na podstawie pisemnego upoważnienia i za okazaniem dowodu osobistego
Kategoria: Dokumentacja medyczna [1]
Format Data publikacji / aktualizacji Nazwa pliku (kliknij aby pobrać) Pobierz Zobacz
pdf 2022-02-14 Dokumentacja medyczna - Wniosek
ilość pobrań: 430
Dokumentacja medyczna - Wniosek 231,04KB zobacz

Deklaracja POZ

Aby ułatwić Państwu możliwość zapisania się do naszej przychodni udostępniamy druk deklaracji. Poprawnie wypełnioną deklarację można dostarczyć do nas osobiście lub wysłać pocztą. Wypełniając deklarację wyboru poradni POZ można dokonać wyboru lekarza i pielęgniarki środowiskowo - rodzinnej oraz położnej (w przypadku kobiet bez względu na wiek).
Pacjent ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy, lekarza, pielęgniarki i położnej POZ nie częściej niż trzy razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi na rzecz NFZ opłatę w wysokości 80 zł.

Kategoria: Deklaracja POZ [3]
Format Data publikacji / aktualizacji Nazwa pliku (kliknij aby pobrać) Pobierz Zobacz
pdf 2022-02-14 Deklaracja POZ położnej
ilość pobrań: 217
Deklaracja POZ położnej 403,41KB zobacz
pdf 2022-02-14 Deklaracja POZ pielęgniarki środowiskowo - rodzinnej
ilość pobrań: 293
Deklaracja POZ pielęgniarki środowiskowo - rodzinnej 381,09KB zobacz
pdf 2022-02-14 Deklaracja POZ lekarza
ilość pobrań: 467
Deklaracja POZ lekarza 383,93KB zobacz

Upoważnienie jednorazowe do odbioru wyników badań

Uprawnia do jednorazowego odbioru wyników badań w imieniu innej osoby. 

Kategoria: Upoważnienie jednorazowe do odbioru wyników badań [1]
Format Data publikacji / aktualizacji Nazwa pliku (kliknij aby pobrać) Pobierz Zobacz
pdf 2022-02-14 Upoważnienie jednorazowe do odbioru wyników badań
ilość pobrań: 223
Upoważnienie jednorazowe do odbioru wyników badań 106,29KB zobacz

Karta dostępu on-line do wyników badań laboratoryjnych

Uprawnia do uzyskania dostępu on-line do wyników badań laboratoryjnych.

Kategoria: Karta dostępu on-line do wyników badań laboratoryjnych [1]
Format Data publikacji / aktualizacji Nazwa pliku (kliknij aby pobrać) Pobierz Zobacz
pdf 2022-02-14 Karta dostępu on-line do wyników badań laboratoryjnych
ilość pobrań: 329
Karta dostępu on-line do wyników badań laboratoryjnych 106,29KB zobacz

Zgoda opiekuna prawnego na konsultacje I zabiegi medyczne

Kategoria: Zgoda opiekuna prawnego na konsultacje I zabiegi medyczne [1]
Format Data publikacji / aktualizacji Nazwa pliku (kliknij aby pobrać) Pobierz Zobacz
pdf 2022-02-14 Zgoda opiekuna prawnego na konsultacje I zabiegi medyczne
ilość pobrań: 106
Zgoda opiekuna prawnego na konsultacje I zabiegi medyczne 319,97KB zobacz

Oświadczenie pacjenta o prawidłowym przechowywaniu I transporcie szczepionki

Kategoria: Oświadczenie pacjenta o prawidłowym przechowywaniu I transporcie szczepionki [1]
Format Data publikacji / aktualizacji Nazwa pliku (kliknij aby pobrać) Pobierz Zobacz
pdf 2022-02-14 Oświadczenie pacjenta o prawidłowym przechowywaniu I transporcie szczepionki
ilość pobrań: 251
Oświadczenie pacjenta o prawidłowym przechowywaniu I transporcie szczepionki 93,26KB zobacz

Skierowanie na badanie lekarskie (wstępne, okresowe, kontrolne)

Wzór skierowania na badania profilaktyczne (wstępne, okresowe, kontrolne) zgodny z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2015r. (Dz.U.2015 poz. 457).

Kategoria: Skierowanie na badanie lekarskie (wstępne, okresowe, kontrolne) [2]
Format Data publikacji / aktualizacji Nazwa pliku (kliknij aby pobrać) Pobierz Zobacz
doc 2022-02-21 Skierowanie Lekarskie Kwiecień - Wersja DOC
ilość pobrań: 115
Skierowanie Lekarskie Kwiecień - Wersja DOC 27,5KB -
pdf 2022-02-14 Skierowanie na badanie lekarskie - Wersja PDF
ilość pobrań: 188
Skierowanie na badanie lekarskie - Wersja PDF 76,36KB zobacz

Skierowanie na badanie dla celów sanitarno - epidemiologicznych

Kategoria: Skierowanie na badanie dla celów sanitarno - epidemiologicznych [1]
Format Data publikacji / aktualizacji Nazwa pliku (kliknij aby pobrać) Pobierz Zobacz
pdf 2022-02-14 Skierowanie na badanie dla celów sanitarno - epidemiologicznych
ilość pobrań: 482
Skierowanie na badanie dla celów sanitarno - epidemiologicznych 99,71KB zobacz

Kalendarz szczepień 2022

Kategoria: Kalendarz szczepień 2022 [1]
Format Data publikacji / aktualizacji Nazwa pliku (kliknij aby pobrać) Pobierz Zobacz
pdf 2022-02-23 Kalendarz szczepień 2022
ilość pobrań: 127
Kalendarz szczepień 2022 278,51KB zobacz
do góry